שאלון רפואי

שם מלא:                   

אימייל                  
מספר טלפון בבית    
מספר טלפון סלולרי  

אנא מלאי את הפרטים וסמני בכל עמודה, אם את סובלת מהבעיה או לא:

  כן לא   כן לא

1.מיגרנות

27.קוצר נשימה במאמץ

2.דלקת קרום המוח, מחלת מוח

28.כאב חזה במאמץ

3.איבוד הכרה, סחרחורות, התעלפויות חוזרות

29.חוסר דם/ מחלת דם כרונית

4.זעזוע מוח, חבלת ראש

30.מחלת כליות/ דרכי השתן (אבנים , "חול", ניתוח, זיהומים חוזרים, הפרעות בתפקוד הכליות)

5.אפילפסיה (כל אירוע של התכווצויות)

31.כאבי בטן חוזרים

6.ניתוח ראש

32.מחלה כרונית של המעיים (דלקת, כיב, שלשולים וכו')

7.ניתוח חזה

33.דימום ממערכת העיכול (הקאה דמית או שלשול דמי)

8.פציעה או חבלה בצלעות

34.צרבת כרונית / מחלה של הושט

9.חזה אויר

35.בקע

10.שחפת

36.ניתוח בטן/ מעיים

11.שיעול כרוני

37.מחלות פרקים או עצמות

12.אסטמה, ברונכיטיס ספסטית

38.מחלת עצבים או שרירים

13.נזלת כרונית, קדחת השחת, נזלת אלרגית, דלקת עור אביבית

39.מחלת חוט השדרה/ חבלה בחוט השדרה

14.חבלה באף, סטייה של מחיצת האף, ניתוח באף או בסינוסים

40.חולשת שרירים / גפיים

15.דלקות באוזניים

41.עודף משקל מעל 25% (משקל רצוי: גובה בס"מ פחות 100)

16.קרע/חור בעור התוף/ ניתוח אוזניים

42.סוכרת מטופלת בכדורים או בזריקות

17.סינוסיטיס כרונית/ ניתוח בסינוסים

43.הפרעה בבלוטות המטופלת בקביעות

18.משקפיים/עדשות מגע

44.עישון

19.מחלת עיניים/ניתוח עיניים

45.שיניים תותבות

20.קושי בהבחנת צבעים

46.הריון או חשש להריון

21.בעיות ברשתית העין

47.מחלת נפש או חרדה קיצונית (למשל קלאוסטרופביה)

22.מחלת לב כללית (אנגינה פקטורים, התקף לב)

48.נטילת תרופות קבועה

23.מחלת לב אחרת (מסתמים, קרום הלב)

49.תאונת צלילה

24.ניתוח לב

50.דלקת כבד כרונית

25.הפרעות בקצב הלב ("דפיקות לב")

51.נטילת סמים/אלכוהול קבוע

26.לחץ דם גבוה (עם טיפול קבוע)      

נא לפרט על כל סימון חיובי: