|
|
כן |
לא |
|
כן |
לא |
|
1.מיגרנות |
|
|
27.קוצר נשימה במאמץ |
|
|
|
2.דלקת קרום המוח, מחלת מוח |
|
|
28.כאב חזה במאמץ |
|
|
|
3.איבוד הכרה, סחרחורות, התעלפויות חוזרות |
|
|
29.חוסר דם/ מחלת דם כרונית |
|
|
|
4.זעזוע מוח, חבלת ראש |
|
|
30.מחלת כליות/ דרכי השתן (אבנים , "חול", ניתוח, זיהומים חוזרים, הפרעות
בתפקוד הכליות) |
|
|
|
5.אפילפסיה (כל אירוע של התכווצויות) |
|
|
31.כאבי בטן חוזרים |
|
|
|
6.ניתוח ראש |
|
|
32.מחלה כרונית של המעיים (דלקת, כיב, שלשולים וכו') |
|
|
|
7.ניתוח חזה |
|
|
33.דימום
ממערכת העיכול (הקאה דמית או שלשול דמי) |
|
|
|
8.פציעה או חבלה בצלעות |
|
|
34.צרבת כרונית / מחלה של הושט |
|
|
|
9.חזה אויר |
|
|
35.בקע |
|
|
|
10.שחפת |
|
|
36.ניתוח
בטן/ מעיים |
|
|
|
11.שיעול כרוני |
|
|
37.מחלות
פרקים או עצמות |
|
|
|
12.אסטמה, ברונכיטיס ספסטית |
|
|
38.מחלת
עצבים או שרירים |
|
|
|
13.נזלת כרונית, קדחת השחת, נזלת אלרגית, דלקת עור אביבית |
|
|
39.מחלת
חוט השדרה/ חבלה בחוט השדרה |
|
|
|
14.חבלה באף, סטייה של מחיצת האף, ניתוח באף או בסינוסים |
|
|
40.חולשת
שרירים / גפיים |
|
|
|
15.דלקות באוזניים |
|
|
41.עודף
משקל מעל 25% (משקל רצוי: גובה בס"מ פחות 100) |
|
|
|
16.קרע/חור בעור התוף/
ניתוח אוזניים |
|
|
42.סוכרת
מטופלת בכדורים או בזריקות |
|
|
|
17.סינוסיטיס כרונית/ ניתוח בסינוסים |
|
|
43.הפרעה
בבלוטות המטופלת בקביעות |
|
|
|
18.משקפיים/עדשות מגע |
|
|
44.עישון |
|
|
|
19.מחלת עיניים/ניתוח עיניים |
|
|
45.שיניים
תותבות |
|
|
|
20.קושי בהבחנת צבעים |
|
|
46.הריון
או חשש להריון |
|
|
|
21.בעיות ברשתית העין |
|
|
47.מחלת
נפש או חרדה קיצונית (למשל קלאוסטרופביה) |
|
|
|
22.מחלת לב כללית (אנגינה פקטורים, התקף לב) |
|
|
48.נטילת
תרופות קבועה |
|
|
|
23.מחלת לב אחרת (מסתמים, קרום הלב) |
|
|
49.תאונת צלילה |
|
|
|
24.ניתוח לב |
|
|
50.דלקת כבד כרונית |
|
|
|
25.הפרעות בקצב הלב ("דפיקות לב") |
|
|
51.נטילת סמים/אלכוהול קבוע |
|
|
|
26.לחץ דם גבוה (עם טיפול קבוע) |
|
|
|
|
|